PERMOHONAN
S
URAT IZIN USAHA PERDAGANGAN
(MIKRO/
KECIL/MENENGAH/BESAR
*
)
Lampiran : 1 (satu) bendel
Perihal :
Permohonan Izin Usaha Perdagangan
(
Baru / Pe
ndaftaran Ulang
/Perubahan *)
Kepada
Yth. Kepala Dinas
Perijinan
Kabupaten Bantul
Di Bantul
Yang bertanda tangan di bawah ini mengajukan permohonan Surat Izin
Usaha Perdagangan
:
I
.
IDENTITAS PEMILIK/PENGURUS/PENANGGUNG JAWAB *)
1.
Nama
(sesuai KTP/ID)
:
........................................................................
(金)
污慴瑥慴瑩慬
慩䭔月䐩
.....................................................................
⸮⸮
㌮
敭慴水慮慬楲
.....................................................................
⸮⸮
㐮
乯敬数无慸楬
........................................................................
㔮
乯䭔比慳
慮
䭉䅓
........................................................................
㘮
䭥慲慮慲慡
........................................................................
⸠
䑅乔匠啓䅁
ㄮ
乡愠敲慡
........................................................................
(金)
污慴敲慡
愬散
........................................................................
㌮
乯敬数无慸楬
........................................................................
乯慪
慫
........................................................................
却慴
䵁比䵄丯慩
污楮
䥉
䅌匠䅁
敲慨慡敲敮瑵敲敲慮
敲慴慳欠敲慳椯嘯䙩愯
比
⨩
†
ㄮ
䅫瑡敮楲楡
愠
瑡楳
愮
Nomor & Tanggal Akta
:
........................................................................
戮
Nomor & Tanggal Pengesahan
:
........................................................................
†
(金)
䅫瑡敲慨
愠
瑡楳
愮
Nomor & Tanggal Akta
:
........................................................................
戮
Nomor & Tanggal Pengesahan
:
.....................................................................
⸮
嘮
䭅䭁䅁丠卉丠
䅎䅍
†
ㄮ
乩污椠䭥慡敲楨
敲慡
⸮⸮⸮⸮⸮⸮⸮⸮⸮⸮⸮⸮⸮⸮⸮⸮⸮⸮⸮⸮⸮⸮⸮⸮⸮⸮⸮⸮⸮⸮⸮⸮⸮⸮⸮⸮⸮⸮⸮⸮⸮⸮⸮
†††††
瑩慫瑥慳瑡慮
慮瑥慴愩
†
(金)
卡
敮慮慬慳
愮
Total Nilai Saham
:
Rp ...............................................................
⸮⸮⸮
戮
Komposisi Kepemilikan Saham
-
Nasional
:
.................... %
-
Asing
:
.................... %
嘮啍䠠乁䭅
愮慲愠乥慲愠敳楡
........................
佲慮
慲愠
乥慲愠
........................
佲慮
挮
Jumlah Tenaga Kerja
:
........................
佲慮
搮
Pendidikan Tenaga Kerja
:
SD......
....
SMP...
....
SMA...
D3...
...
Sarjana.....
††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††
V
I
. KEGIATAN
USAHA
1
.
Kegiatan Usaha
:
Barang dan Jasa/ Barang/ Jasa *)
2
.
KBLI (
4
digit)
:
................................................
**)
3
.
Barang/Jasa dagangan utama
:
...........................................................................
Bersama ini kami lampirkan :
1.
Foto copy akta
notaris
:
-
P
endirian perusahaan
dan
perubahan perusahaan
(bagi
PT
)
;
-
Pendirian koperasi yang telah mendapatkan pengesahan dari instansi yang berwenang
(bagi koperasi);
-
Pendirian perusahaan (bagi CV, Fa, BUL
,Po
);
2.
Foto copy SK pengesahan Ba
dan Hukum
dari Kementerian Hukum dan
HAM atau fotocop
y bukti pendaftaran
proses pengesahan badan hukum dari pejabat yang berwenang
apabila badan hukum dalam proses pengesahan
( bagi PT)
;
3.
Surat Pernyataan dari pemohon tentang lokasi usaha perusahaan (untuk usaha perorangan)
4.
Foto copy KTP
/
Paspor dan KITAS
yang masih berlaku dari Penanggung Jawab
/
Di
rektur Utama/
Pengurus
/P
emill
i
k perusahaan
;
5.
Pas foto
berwarna Penanggung Jawab/Direktur Utama/
Pengurus/P
emil
i
k perusahaan
ukuran 3x4 cm sebanyak 2
(dua) lembar
(baru/perubahan)
;
6.
Foto copy NPWP
;
7.
Foto copy
Izin Gangguan
;
8.
Neraca perusahaan
/koperasi
;
9.
Surat kuasa bermaterai cukup bag
i yang permohonannya diwakilkan
;
10.
SIUP asli (bila
pe
ndaftaran ulang/perubahan
)
;
11.
Neraca perusahaan tahun terakhir khusus untuk PT (bila pendaftaran ulang/perubahan);
12.
Data pendukung
perubahan (bila perubahan);
Demikian
S
urat
p
erm
ohonan
SIUP
ini
k
ami
buat
dengan sebenarnya dan apabila di kemudian hari ternyata
data
/
informasi dan keterangan
tersebut tid
a
k
benar
,
maka
kami
menyatakan
bersedia di
batalkan
SIUP
yang telah
kami
miliki
da
n
dituntut sesuai dengan
ketentuan
peraturan
perundang
-
undanga
n
.
Bantul,
...............
......
20
....
Penanggun
g Jawab/
/
Pengu
rus/
Pemilik*)
Materai
Rp. 6.000,
-
..............................
............
Catatan :
Permohonan dibuat dalam rangkap 2 (dua)
*) coret yang tidak perlu
/sesuai
**) diisi oleh petugas
NERACA PER. TANGGAL
:
................................................
...
NAMA PERUSAHAAN
:
................................................
...
ALAMAT
:
................................................
..
AKTIVA
Rp.
PASSIVA
Rp.
AKTIVA LANCAR :
HUTANG LANCAR :
.Kas Tunai
Rp.
-
Hutang
Dagang
Rp.
-
Persediaan Barang
Rp.
-
Hutang Bank
Rp.
-
Piutang
Rp
.
AKTIVA TETAP :
MODAL :
Rp.
-
Peralatan Kantor
Rp.
-
Peralatan Usaha
Rp.
-
Peralatan Transport
Rp
.
JUMLAH AKTIVA
Rp
.
JUMLAH PASSIVA
Rp.
Bantul
, ..................................
( ....................................
.....................
....)
NERACA PER. TANGG
AL
: .....................................................................
NAMA KOPERASI
: .....................................................................
ALAMAT
: ..................................................................
...
AKTIVA
Rp.
PASSIVA
Rp.
AKTIVA LANCAR :
KEWAJIBAN
LANCAR :
-
Kas
Rp.
-
Hutang
Bank
Rp.
-
di Bank
Rp.
-
Hutang dagang
Rp.
-
Piutang
Rp.
-
Simpanan umum
Rp
INVESTASI JANGKA
PANJANG
KEKAYAAN BERSIH
-
Simpanan Pokok
-
Simpanan Pokok
Rp.
-
Simpanan Wajib
-
Simpanan Wajib
Rp.
-
Simpanan Sukarela
-
Cadangan
Rp.
-
Simpanan Lain
-
lain
-
Sisa Hasil Usaha (SHU)
Rp.
AKTIVA TETAP :
-
Invent
Peralatan
Kantor
Rp.
-
Akumulasi Penyusutan
Rp.
JUMLAH AKTIVA
Rp.
JUMLAH PASSIVA
Rp.
Bantul, ..................................
( .............................................................)